Clase de:

"Aminoglicósidos. Aplicaciones Prácticas."


Dosificación:


Principios farmacodinámicos para el uso de dosis única diaria


Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas dependientes de concentración, es decir que al aumentar las concentraciones de la droga, se aumenta la velocidad y la magnitud de la muerte bacteriana.

La eficacia del antibiótico se correlaciona con un índice que relaciona la concentración pico de la droga con el MIC (Cmax/MIC). Se ha visto en estudios clínicos que hay una relación fuerte entre las concentraciones pico de los aminoglucósidos y la respuesta clínica; esto sugiere que la actividad dependiente de concentración de estas drogas es clínicamente importante.

Efecto Postantibiótico: Al usar dosis únicas diarias de aminoglucósiudos se presenta un intervalo durante el cual las concentraciones de las drogas caen por debajo del MIC. A pesar de ésto, presentan un potente efecto postantibiótico, que se refiere a la capacidad que poseen (estas drogas) de suprimir el crecimiento bacteriano a pesar de tener concentraciones por debajo del MIC.

Este efecto se ha demostrado al administrar estas drogas en infecciones causadas por bacilos gram (-) y estafilococos. El efecto postantibiótico es prolongado y es mayor a medida que se utilizan dosis más altas de aminoglucósidos, así como cuando se administran concomitantemente con antibióticos inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana.

Refuerzo Leucocitario Postantibiótico: Se ha visto que los leucocitos de los pacientes tratados con aminoglucósidos, presentan un aumento en la actividad fagocítica, lo cual da un margen adicional de seguridad al usar dosis únicas diarias a pesar de que la concentración de la droga caiga por debajo del MIC.

Resistencia por Adaptación: Esto se refiere a la disminución en la actividad bactericida una vez las bacterias han estado expuestas previamente al antibiótico. Esto ha sido observado con bacilos gram (-) y Pseudomona Aeruginosa (para el caso de los aminoglucósidos).

Este fenómeno de resistencia por adaptación para el caso de los aminoglucósidos, parece ser transitorio y reversible; el efecto se atribuye a un "down regulation" de las enzimas que controlan la captación del antibiótico dependiente de energía. El pico de esta resistencia se da entre 6 y 16 horas después de administrada la droga. Al utilizar dosis únicas diarias, va a haber un periodo de bajas concentraciones de la droga, lo cual va a favorecer que las bacterias que iniciaron la resistencia adaptativa, se sensibilizen de nuevo.

Dosis Unica Diaria vs. Múltiples Dosis


Los estudios realizados hasta ahora que han comparado ambos esquemas terapéuticos presentan problemas en cuanto a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, la comorbilidad de los pacientes, los esquemas terapéuticos utilizados, la definición de eficacia de la droga e incluso en el poder estadístico, para sacar conclusiones definitivas en cuanto a cual es más efectivo.

A pesar de esto, los estudios que se han realizado apuntan a que la dosis única diaria es más efectiva que la dosificación múltiple.


Costo de la Dosis Unica Diaria


El uso de la dosis única diaria ha mostrado una disminución significativa en los costos del sistema de salud (en EU), motivo que ha impulsado aún más su aplicación.


Uso de la Dosis Unica Diaria en Poblaciones Especiales


1. Pacientes Pediátricos: Los estudios de farmacocinética muestran que los niños presentan volúmenes de distribución más grandes, por lo tanto necesitan dosis de antibióticos más altas. El uso de la dosis única diaria de aminoglucósidos parece ser segura y efectiva en la población pediátrica, pero se necesitan más estudios antes de ser recomendado su uso.

2. Pacientes con alteración del volúmen de distribución: En la clínica nos enfrentamos a pacientes con transtornos (aumento) en el volumen de distribución como son los pacientes con ascitis, quemaduras severas, pancreatitis, shock séptico, mujeres embarazadas y en postparto. Los estudios que muestran la efectividad del uso de la dosis única diaria han sido realizados en pacientes con volúmenes de distribución normales, por lo tanto no se sabe si esa información se puede extrapolar a los pacientes mencionados; por ésto, es necesario la realización de más estudios antes de recomendarse el uso del esquema de dosificación única diaria en estos pacientes.

3. Pacientes Neutropénicos: Ha surgido el interrogante si éstos pacientes pueden presentar menor respuesta a la dosis única diaria por presentar disminución en el recuento de neutrófilos que hacen parte fundamental del efecto postantibiótico leucocitario (ver arriba). A pesar de ésto, los estudios realizados muestran que el uso de la dosis única diaria vs. dosis múltiple en combinación con agentes Beta lactámicos son igual de efectivos, pero se necesitan más estudios antes de recomendar su uso en estos pacientes.

4. Pacientes con Endocarditis por cocos gram (+): Como se sabe, los aminoglucósidos han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la endocarditis por cocos gram (+), por su efecto sinérgico al combinarse con antibióticos inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana. La información disponible en el momento no es suficiente para recomendar el esquema de dosis única diaria en estos pacientes.

5. Pacientes con Fibrosis Quística: Los pacientes con esta enfermedad, frecuentemente están colonizados (vías aéreas) con Pseudomona Aeruginosa y en las exacerbaciones respiratorias esta bacteria también juega un papel importante. Es frecuente el uso de aminoglucósidos en estos pacientes por el cubrimiento bacteriano y se ha estudiado si existen diferencias al aplicar el esquema de dosis única diaria vs. múltiple, sin encontrar diferencias, mas sí una disminución en el costo del tratamiento (en dosis única diaria). Se necesitan más estudios antes de ser recomendado este esquema en estos pacientes.


 

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