URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA.

Elena Oudovitchenko, MD*

Pontificia Universidad Javeriana.
Unidad de Oftalmología
Hospital Universitario San Ignacio

 

TRAUMA OCULAR

El trauma ocular se clasifica según etiología en: mecánico, químico, térmico y por radiación.

TRAUMA MECANICO.

Los traumas mecánicos del globo ocular se dividen en cerrados y abiertos. Los traumas cerrados incluyen contusiones (no hay herida), laceración lamelar (herida de espesor parcial) y cuerpo extraño superficial. Trauma abierto ocurre cuando hay  herida de espesor total del globo ocular que puede ser según mecanismo tipo ruptura, trauma penetrante o perforante  y presencia de cuerpo extraño intraocular.

H04.jpg

El manejo del trauma va depender totalmente si es trauma abierto o cerrado.

Para llegar a un diagnostico preciso es importante un buen interrogatorio y exploración.

El interrogatorio detallado debe incluir información respecto a cómo, cuando y con que; uso de protección en accidentes de trabajo o deportes; grado de Pérdida  visión; primeros auxilios, atención previa y antecedentes oculares. Debe intentarse mantener al paciente en ayunas si se sospecha que se requerirá una intervención en quirófano.

Cuerpo extraño metálico*

 

 

 

 

 

Se practica la exploración lo más completa posible de acuerdo con las circunstancias. Los puntos siguientes son básicos:

  1.      Agudeza visual de ambos ojos. Debe ser el primer paso antes de tocar el ojo de paciente para evitar que después el mismo acuse al examinador de haberle hecho algún daño.
  2.      Estado de pupilas y sus reflejos. La pupila irregular (no redonda) puede significar ruptura del esfínter pupilar o del la base del iris (iridodialisis). Pupila midriática y presencia defecto pupilar relativo aferente (DPRA) indican la lesión del nervio óptico.
  3.      Palpación del reborde orbitario, buscando fracturas, puntos dolorosos o enfisema subcutáneo (fractura de la pared interna) y observación de los párpados.
  4.      Movimientos oculares. La limitación del movimiento del ojo traumatizado orienta hacia una posible fractura de las paredes orbitarias o a compromiso neurológico.
  5.      Valoración de la superficie ocular. Si no hay indicios de trauma abierto, el uso de colorantes (fluoresceína) ponen en evidencia abrasiones corneales que se pasan por alto fácilmente .
  6.      Valoración del segmento anterior evaluando la profundidad y transparencia de la cámara anterior con luz tangencial de una linterna , posición y transparencia del cristalino, integridad del iris.
  7.      Examen del fondo de ojo con oftalmoscopio directo. En este paso examinamos la transparencia de los medios del segmento posterior, valoramos el nervio óptico y retina del polo posterior. Pacientes sin evidencia de manifestaciones neurológicas se dilatan para evaluar retina periférica media.

                             

TRAUMA ABIERTO.

El manejo del pacientes con diagnostico o alta sospecha del trauma abierto del globo ocular debe ser siguiente:

  1.      Ciclopléjico de larga duración (isopto atropina got oft 1% )
  2.      Oclusión globo ocular con gasa y cascarilla.
  3.      Profilaxis contra tétanos
  4.      Antibióticos de amplio espectro y antieméticos intravenosos.
  5.      Remisión urgente para manejo por oftalmología.
H04.jpg
Herida corneal*

 

 




TRAUMA CERRADO.

Es obvio que el tratamiento debe ser individualizado según cada caso, pero podemos definir el manejo básico universal para todos los traumas cerrados de:

  1.      Midriáticos de acción corta (tropicamida cada 6 horas, ciclopentolato cada 8 horas para evitar sinequias y relajar el cuerpo ciliar).
  2.      Esteroides (acetato de prednisolona 1%, dexametasona al 0.1% de 4 a  5 veces al día durante máximo 2 semanas).
  3.      Antiinflamaorios no-esteroideos ( diclofenaco sodico 3 veces al día).
  4.      Antibióticos tópicos de amplio espectro en caso de presencia abrasiones de superficie ocular (p.ej. cloranfenicol, tobramicina).

CASOS ESPECÍFICOS.

  1.      Sospecha de cuerpo extraño (CE) de superficie ocular o de anexos. Anestesia tópica, buena fuente de luz enfocada, evertir el párpado superior en búsqueda CE de conjuntiva tarsal palpebral o blefarostato para CE de superficie ocular. Cuando se identifica cuerpo extraño, con bisel de aguja de calibre fino se elimina el material extraño y se debrida el tatuaje en casos necesarios. Luego, se ocluye  con ungüento de antibiótico y ciclopléjico y se controla en 24 horas.
  2.      Hemorragia subconjuntival o quemosis (edema de conjuntiva) son manifestaciones escandalosas pero inocuas (siempre y cuando se descarte trauma abierto) del trauma cerrado, manejo universal de 5 a 7 días.
 

3.      Presencia hifema, ruptura del iris, iridodialisis, facodonesis, hemorragia vítrea o hemorragia retiniana: manejo universal más remisión para valoración por oftalmología.

Nota : el paciente con sospecha de luxación anterior del cristalino (a cámara anterior ) requiere manejo inmediato por oftalmología pues hay inminencia de glaucoma agudo y daño endotelial.

 

4.      Fracturas orbitarias: sospechar en pacientes que presentan diplopía bilateral, dolor y limitación con movimientos oculares, enfisema subcutáneo o subconjuntival, hipoestesia en la distribución del nervio infraorbitario, escalón palpable a nivel del borde, enoftalmia:

  -         Se realiza prueba de ducción forzada para comprobar restricción muscular.
  -         TAC  de orbitas y del cráneo si hay duda diagnóstica, si se considera intervenir quirúrgicamente o si sospecha fractura del techo orbitario.
  -         Manejo: descongestivos nasales (p.ej. Afrin) 2 veces al día, antibióticos orales de amplio espectro por 10 a 14 días, hielo local por primeras 24 a 48 horas.
  -         Remitir para manejo por oftalmología oculoplastica, más ínterconsulta por neurocirugía en caso fracturas del techo orbitario.

TRAUMA QUÍMICO:

H04.jpg

Quemadura química: incluye álcalis (p.ej. lejía, cementos, yeso), ácidos, solventes, detergentes e irritantes (p.ej. macis).

Es una emergencia oftalmológica. El tratamiento debe instituirse inmediato , aun antes de hacer pruebas visuales.

Quemadura química*

Tratamiento de urgencia:

  1.      Irrigación abundante los ojos; de preferencia con solución salina o lactato de Ringer; durante 30 minutos por lo menos. Sin embargo, si solo se cuenta con agua estéril, debe utilizarse. No usar soluciones ácidas para neutralizar los álcalis y viceversa. Es de gran ayuda de usar separador palpebral con anestesia tópica previo a irrigación. Durante la irrigación pedir al paciente cambiar mirada en diferentes direcciones y traccionar (o evertir) los párpados para lavar los fondos de saco o ángulos palpebrales.
  2.      Debe explorarse cuidadosamente los fondos de saco , incluyendo la limpieza mecánica con hisopo de algodón húmeda con el fin eliminar toda partícula del material químico.
 

3.      En casos de quemadura química por álcali concentrado el lavado debe prolongarse durante un mínimo de tres horas.

Nota: La quemadura por ácidos da mayor congestión y sintomatología, pero son los álcalis los que tienen el peor pronóstico a pesar de que el aspecto externo del ojo es menos traumático.

Al terminar irrigación se realiza valoración para determinar el grado de quemadura:

  1. Quemadura leve : presente quemosis conjuntival focal, hiperemia y/o hemorragias conjuntivales, inyección periqueratica (!! lo que descarta isquemia perilimbica importante), queratitis punteada superficial difusa (usar tinción con fluoresceina) sin opacidad significativa de cornea (suficientemente transparente para visualizar iris):
 
  -         manejo: ciclopléjico  (ciclopentolato), ungüento antibiótico tópico ( p. ej. tobramicina,  terramicina) , parche compresivo por 24 horas, analgesia vía oral y control en 24 horas.
  -         seguimiento : revisar y colocar nuevamente el parche con ciclopléjico y ungüento antibiótico cada día hasta la lesión corneal se haya curado.
  2. Quemadura moderada a grave: quemosis acentuada, blanqueamiento perilimbico (signo de isquemia, evaluar en grados o horas), edema de cornea que no permite visualizar detalles del iris (moderado) o estructuras del segmento anterior (severo), presencia quemaduras de 2 o 3r grado en la piel adyacente.
 
  - manejo: iniciar similar al quemadura química leve más remisión urgente para valoración por oftalmología.

QUEMADURA TERMICA.

 Quemadura con material caliente y químicamente inerte ( p.ej cigarrillo, aceite, agua).

H04.jpg
  Manejo:
  1.      Irrigación  breve con solución salina, lactato o agua estéril. Previa anestesia tópica, revisar fondos del saco con hisopo húmedo para retirar material extraño.
  2.      Oclusión con ciclopléjico y ungüento antibiótico,
  3.  Seguimiento: revisar cada 24 horas y colocar nuevamente el parche con ciclopléjico y   ungüento antibiótico cada día hasta que la lesión corneal se haya curado.
Quemadura térmica*

QUEMADURA POR RADIACIÓN.

Quemadura ultravioleta.

Síntomas: paciente consulta por fuerte dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y pérdida  variable de agudeza visual generalmente bilateral. Como antecedentes: uso de arco de soldadura o lámparas solares sin protección ocular en las horas previas.

Signos: hiperemia conjuntival, blefaroespasmo variable, queratitis punteada difusa (evaluar con tinción con fluoresceína), lagrimeo.

Manejo:

  1.      Previa aplicación de anestésico tópico (p.ej. proparacaina), oclusión con ciclopléjico (ciclopentalato) y ungüento antibiótico por 24 horas.
  2.      Una vez que se ha retirado el parche: antibiótico gotas (tobramicina, cloranfenicol) cuatro veces al día por 5 días, lagrimas artificiales de 4 a 5 veces al día.

OJO ROJO.

OJO ROJO  - es una de las situaciones que con más frecuencia tiene que enfrentar el medico no-oftalmólogo al manejar urgencias oftalmológicas. Las causas del  OJO ROJO pueden ser desde las más inocuas hasta patologías peligrosas para salud visual.

Las agrupamos de la siguiente manera:

1. Inflamación y/o infección de superficie ocular:

  • -         Conjuntivitis.
  • -         Queratitis.
  • -         Epiescleritis y escleritis.
  • -         Trauma superficie ocular.
  • -         Hemorragia subconjuntival.

2.  Inflamación y/o infección intraocular:

  • -         Uveítis (uveítis anterior, intermedia, posterior, panuveítis).
  • -         Endotalmitis.

3. Glaucoma:

  • -    Glaucoma agudo ángulo cerrado (ver capítulo de Glaucoma).

Como norma general, el medico debe estar atento a los siguientes síntomas y signos los cuales orientan hacia diagnostico no tan simple como una conjuntivitis común:

  • -         Disminución notoria de la AV.
  • -         Dolor intenso.
  • -         Fotofobia marcada.
  • -         Visión de halos alrededor de las luces.
  • -         Congestión ciliar o periqueratica.
  • -         Edema de cornea.
  • -         Secreción purulenta muy abundante.

CONJUNTIVITIS.

Es el diagnostico que la mayoría piensa en presencia de un OJO ROJO y afortunadamente se acierta en muchos casos, ya que es la causa más frecuente de enrojecimiento y se trata de inflamación de la conjuntiva de diversas etiologías como: infección, irritación (trauma, toxinas, resequedad), alergia.

Los signos y síntomas que orientan al diagnostico son:

  1.      AV – normal o levemente borrosa.
  2.      OJO ROJO – por congestión conjuntival.
  3.      Dolor – mínimo, más bien, el paciente describe como sensación del cuerpo extraño o ardor.
  4.      Secreción según la causa : bacteriana – secreción purulenta o mucopurulenta, viral – serosa, alérgica - mucosa escasa, irritación –lagrimeo.
  5.      No hay compromiso de otras estructuras intraoculares: DPRA negativo, medios trasparentes.

Tratamiento según etiología

  1.      Bacteriana – durante 7 días antibióticos tópicos 4-5 veces al día (p. ej. cloranfenicol, neomicina más polimixina, tobramicina), lagrimas artificiales  4-5 veces al día, higiene personal .
  2.      Viral – lágrimas artificiales, compresas frías, higiene.
  3.      Alergia – síntomas leve – lágrimas artificiales, higiene; al contrario remitir a consulta por oftalmología.

Nota: La conjuntivitis hiperaguda (N. Gonorrhoeae, N. Meningitidis ) se caracteriza por inicio súperagudo (dentro de las primeras 12 horas), un exudado purulento abundante.

Manejo inicial:

  -         Laboratorio (Gram y Cultivo de secreciones) inmediato
 
-         El tratamiento se inicia si la tinción de Gram muestra diplococos intracelulares gramnegativos o existe gran sospecha clínica de gonococia. El plan terapéutico es: Ceftriaxona 1 g IM , Ciprofloxaciona gotas cada 2 horas, limpieza ocular constante.
 
-         Remitir urgente para valoración por oftalmología por alto riego de compromiso corneano e intraocular

QUERATITIS.

El termino queratitis hace referencia a todo estado inflamatorio de la cornea , cualquiera que sea origen. Las queratitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas.

Signos y síntomas:

                  -   Dolor moderado a severo, fotofobia, disminución AV, alteración del brillo y transparencia corneano, tinción con colorante soluciones de continuidad del epitelio, congestión periqueratica.  

1.      Las queratitis no infecciosas:

  • -         Producidas por un trauma sin infección asociada (incluido, trauma por sobreuso del lente de contacto) 
  • -         Manejo: cicoplejico, ungüento antibiótico, oclusión y control en 24 horas.

2.      Queratitis infecciosa – requiere remisión y manejo por oftalmología urgente.

ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS.

            Escleritis y epiescleritis – es la inflamación de la de la esclera o epiesclera de origen infecciosa o no-infecciosa.

-         Epiescleritis:

  i.     Signos y síntomas: OJO ROJO agudo en sector o, menos frecuente, difuso  ingurgitación de los vasos epieslerales (estos vasos son gruesos, corren radialmente y se ven por debajo de la conjuntiva, disminuyen en intensidad al aplicar fenilefrina tópica), dolor moderado, menos frecuente, nódulo móvil sobre esclera. Generalmente, la visión está normal, medios transparentes y no hay secreciones.

-         Escleritis:

  i.     Signos y síntomas: dolor ocular intenso que puede irradiar a la frente, ceja y mejilla de inicio gradual, OJO ROJO con inflamación de los vasos esclerales, epiesclerales y conjuntivales de manera sectorial o difusa (los vasos esclerales son grandes vasos profundos  que no pueden desplazarse con la presión con un aplicador y no se blanquean bajo fenilefrina tópica), nódulos esclerales inmóviles, lagrimeo, fotofobia, disminución de la AV, no hay secreciones.
 
  -         Causas: idiopatica, enfermedad del tejido conectivo (p.ej. artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, poliartritis nudosa, etc.), infecciosa (virus de herpes Zoster, sífilis, enf. de Lyme, tuberculosis etc.), otros ( sarcoidosis, enf. de Crohn, etc.).
  i.     Epiescleritis – más frecuente la causa es idiopatica.
  ii.     Escleritis – la mitad de los pacientes tiene un padecimiento sistémico concomitante.

-         Manejo:

  i.     Epiescleritis:  esteroides tópicos  (p.ej. flurometalona) 4 veces al dia por máximo 2 semanas, lagrimas artificiales, AINES v/o. En caso de empeore o persistencia del cuadro se requiere valoración por oftalmología.
  ii.     Ecsleritis: requiere manejo por oftalmología (por riesgo de complicaciones graves) con esteroides sistémicos, tópicos y/o inmunosupresion, estudio de patología sistémica.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL.

            El aspecto del OJO ROJO en una hemorragia subconjuntival espontánea es de los más llamativos y dramáticos. Es frecuente encontrar al paciente y los  familiares muy angustiados y preocupados, pero, curiosamente es una patología inocua, excepto hemorragia sunconjuntival traumática la cual revisamos en la parte de traumatismo ocular.

            Hemorragia conjuntival no-traumática:

    • -   Causas: maniobra de Valsalva (tos, estornudo), hipertensión    arterial, trastornos de coagulación, idiopática (varices conjuntivales ?).
    • -         Signos y síntomas: ojo rojo sectorial, sin dolor, sin disminución de la AV, medios transparentes.
    • -         Tratamiento: no se requiere, de existir irritación leve - gotas de lagrimas artificiales.
    • -         Seguimiento: este trastorno se cura espontáneamente al cabo de una a dos semanas. Se pide a los pacientes que regresan si la hemorragia no ha cesado por completo o si hay recurrencias (riesgo de trastorno de coagulación o lesiones vasculares neoplásicos conjuntivales como sarcoma de Kaposi)

UVEITIS.

            La inflamación de la uvea se clasifica según:

1.      El tipo anatómico en: anterior (iritis, iridiciclitis, ciclitis), intermedia, posterior y panuveitis.
2.      El tipo de respuesta: granulomatosa y no-granulomatosa
3.      La causa: infecciosa y no- infecciosa.

Los síntomas de los trastornos de la uvea dependen del proceso patológico.

En caso de uveítis anterior:

1.  Los signos y síntomas son:

    • -         Disminución AV leve.
    • -         Dolor moderado.
    • -         Inyección periquerática presente.
    • -         Fotofobia.
    • -         Medios transparentes o turbidez leve a moderado segmento anterior (presencia Tyndall y Flare en humor acuoso).
    • -         No hay secreción.
    • -         Cornea generalmente transparente, excepto en uveítis anterior granulomatosa cuando existen depósitos inflamatorios en la cara endotelial.
    • -         Pupila miótica, puede ser irregular por presencia de sinequias posteriores en casos de uveítis anterior importante.

      2.  Manejo: ciclopléjicos de duración intermedia (ciclopentolato), esteroides tópicos 4-5 veces al día (p.ej. acetado de prednisolona al 1%) y remitir para valoración por oftalmología.

Uveítis intermedia y posterior – el OJO ROJO  no es el signo clásico ni frecuente, más bien, dichas patologías cursan con disminución de la AV, sin dolor, y con opacidad de medios del segmento posterior de intensidad diferente.

Endoftalmitis – es una infección intraocular de origen endógena o exógena (trauma, cirugia):

    • -         Signos y síntomas: disminución de la AV de inicio súbito y evolución progresiva, OJO ROJO por congestión conjuntival y periqueratica, dolor ocular severo, opacidad de medios intraoculares ( Flare y Tyndall en cámara anterior y vítreo con o sin hipopion), quemosis, edema de cornea, disminución o pérdida  de reflejo rojo.
    • -         Antecedentes: trauma o cirugia ocular reciente, paciente clínicamente enfermo (p.ej séptico), huésped inmunodeficiente o con abusos de drogas.
    • -         Manejo:  Inicial - antibióticos sistémicos  i/v ( p.ej. ciprofloxaciona, vancomicina), antibióticos tópicos III-IV generación (p.ej. levofloxacina, gatifloxaciona, moxifloxacina), antibióticos subconjuntivales (vancomicina 25 a 50 mg, clindamicina 40 mg) y remitir urgente para manejo por oftalmología.

    PÉRDIDA  AGUDA DE LA AGUDEZA VISUAL.

Pérdida aguda de la agudeza visual (AV)

1.      Oclusión de la arteria central de la retina.

- Pérdida  de la AV súbita, indolora (de cuenta dedos a percepción de luz  en el  90% de los casos) en cuestión de segundos. El paciente puede referir episodios de amaurosis fugaz previo.

- Antecedentes de HTA, enfermedad cardio-vascular, dislipidemia.

- Signos: AV cuenta dedos (CD) a percepción de luz  en el  90% de los casos, defecto pupilar aferente  (DPRA) acentuado, blanqueamiento retina con presencia signo de macula rojo cereza , adelgazamiento y segmentación de la columna sanguínea de las arteriolas.

- Manejo:

                                                                          i.      Evento agudo  - primeras 24 horas:  masaje ocular inmediato (digital), acetazolamida 500mg i/v o 250mg 2 tab. v/o, bloqueador-beta tópico (maleato de timolol al 0.5%), considerar hospitalizar al paciente para tratamiento con carbógeno (95% oxigeno, 5% dióxido de carbono) por 10 minutos cada dos horas durante 48 horas.

                                                                         ii.      Descartar Arteritis de células gigantes.

                                                                       iii.      Interconsulta por  medicina interna para evaluación patología cardio-vascular.


2. Trombosis vena central de la retina (o vena rama con compromiso macular).

- Pérdida  AV indolora , aguda, unilateral,

- Antecedentes de HTA, enfermedad cardio-vascular, glaucoma crónico.

- Signos: AV desde 20/25 hasta CD , raro, movimiento de manos (MM), DPRA puede estar presente, hemorragias intraretinianas en uno (rama) o cuatro (vena central) cuadrantes, exudados blandos, tortuosidad y dilatación venosa, hiperemia del disco.

- Manejo: valoración por consulta externa por oftalmología y medicina interna.


3. Hemorragia vítrea.

-  Pérdida  de la AV súbita, unilateral (generalmente), indolora.

- Signos: AV desde 20/25 hasta CD, raro MM, opacidad vítrea (hemorragia) de grado variable  que no permite visualización fondo de ojo. Generalmente, DPRA negativo.

- Manejo: valoración prioritaria por oftalmología (causas como desprendimiento del vítreo sintomático con desgarro de retina, las neovascularizaciones por vasculopatías isquémicas requieren manejo por oftalmología urgente)

4. Desprendimiento de retina.

H04.jpg

- Pérdida  AV indolora , unilateral, súbita o en horas. Paciente puede referir   escotoma previo en cualquier cuadrante, miodesopsias y fotopsias.

- Signos: AV desde 20/25 hasta CD, raro MM, retina elevada (total o subtotal), cóncava móvil, transparente. DPRA negativo.

- Manejo: remisión urgente para manejo por oftalmología (retina).

Desgarro retiniano y
desprendimiento de retina*

5.  Neuritis óptica.

- Pérdida  de la visión a cabo de horas o días, unilateral  en pacientes entre 18 y 45 años.

 - Signos: disminución agudeza visual hasta CD, raro MM, Pérdida de la  visión de color, dolor orbitario relacionado con movimientos oculares, DPAR, edema de disco con o sin hemorragias peripapilares o disco óptico normal (neuritis óptica retrobulbar)

- Descartar patología como: neuropatía óptica isquimica, papiledema, emergencia hipertensiva, neuropatías compresivas, toxicas o metabólicas.

-         Manejo oftalmológico en conjunto con neurología con esteroides sistémicos en dosis altas.

6.  Neuropatía óptica isquémica:

- Pérdida  visual indolora , súbita, no progresiva, de grado moderado frecuentemente unilateral, generalmente pacientes de 40 a 60 años.

- Signos: AV de 20/50 a CD,  DPAR, edema pálido del disco, ocasional hemorragias en llama peripapilar.

- Antecedentes: enfermedad cardio-vascular, emergencia hipertensiva, episodios de hipotensión arterial.

- Manejo:  medicina interna (cardiología) su enfermedad de base.


7.  Arteritis de células gigantes:

- Pérdida visual súbita indolora, al principio unilateral, pero puede rápidamente bilaterizarse; ocurre en pacientes mayores de 50 años.

- Signos: AV CD a no percepción luminosa (NPL), DPRA positivo , disco edematoso, pálido con hemorragias en llama. Además, el paciente refiere cefalea, claudicación al masticar, dolor en cuello cabelludo, astenia, adinamia, anorexia, fiebre, dolor al palpación arteria temporal del mismo lado.

- Estudio: Sedimentación globular  de inmediato, Biopsia de arteria temporal en casos dudosos.

- Tratamiento: una vez que se sospecha (incluso clínicamente ) arteritis de células gigantes, deben administrarse DE INMEDIATO ESTEROIDES SISTÉMICOS  en dosis altas i/v ( metilprednisolona 250mg i/v cada 6 horas por 12 dosis intrahospitalario, y en seguida cambiar a prednisolona v/o 80 a 100mg/día).

 

*Imágenes de Referencia: Uso aprobado por la AAO.

 

 


 


Retornar a la página principal