CATARATA

Dr. Jesús Andrés Rosas A.

 

El Cristalino

El cristalino es una estructura biconvexa, avascular, incolora y casi transparente en su totalidad. Sus medidas son aproximadamente 4mm de longitud antero posterior por 9mm de diámetro. Se encuentra suspendido detrás del iris por la zónula que lo une con el cuerpo ciliar. Se encuentra rodeado por delante con el humor acuoso y por detrás por el cuerpo vítreo. Posee una capsula semipermeable que lo rodea y le permite el paso de agua y electrolitos. En la parte anterior de la capsula se encuentra el epitelio sub capsular, a partir del cual se genera un crecimiento constante durante toda la vida de manera que con el paso del tiempo sus medidas se incrementan y se vuelve mas rígido. El núcleo y la corteza se constituyen por laminillas concéntricas, las líneas de sutura dadas por la unión termino terminal de estas laminillas filamentosas tienen la forma de “Y”, y es tal vez esta estructura una de las pocas visibles en la masa cristaliniana. (ver módulo de anatomía y fisiología).

La principal función del cristalino al igual que la cornea es la de enfocar las imágenes provenientes del exterior sobre la zona de fijación retiniana, la macula, esta acomodación se lleva a cabo por un proceso activo en el ojo llamado acomodación a través de la cual se produce un cambio en las curvaturas y diámetros antero posteriores de la masa cristaliniana permitiendo el enfoque de imágenes a diferentes distancias. El cristalino se constituye en un 35% de proteínas y un 65% de agua, teniendo la mayor composición proteica del cuerpo humano por gramo de tejido.

Debido a su importante labor en la formación clara de la imagen en el segmento posterior, cualquier alteración en su transparencia, ubicación o geometría pueden alterar importantemente la visión.


Epidemiología

La OMS estimaba que para el año 2000 la cantidad de ciegos a nivel mundial sería aproximadamente de 50 millones, la incidencia de ceguera actual en el mundo se estima en 1 a 2 millones de pacientes nuevos al año, de este gran total de ciegos el 50% son tratables y entre el 20 a 30% prevenibles. Los costos sociales y económicos de la ceguera son bastante onerosos no solo por la pérdida de productividad sino también por la reducción de la expectancia de vida y los altos costos de rehabilitación, desafortunadamente esta realidad afecta principalmente a países en vía de desarrollo e importantemente a personas de bajos recursos económicos.

Una forma de determinar el impacto de esta discapacidad a través del tiempo sobre un país es calcular el número de “Años Ciego”, este se obtiene del producto de multiplicar el número de ciegos de una población estimada por el número de años (expectancia de vida) que se espera una persona viva con la enfermedad:

Años ciego: = Número de ciegos X Años promedio de vida

En Latinoamérica viven alrededor de 2.5 millones de ciegos. Se estima que para Colombia la cifra de prevalecía asciende a 240.000 individuos ciegos, de acuerdo a la definición de la OMS (Agudeza visual corregida menor de 20/400 en el mejor ojo).

Agudeza Visual Corregida en el Mejor Ojo *
20/20 - 20/60
Normal
< 20/60 - 20/200
Déficit Visual
< 20/200 - 20/400
Déficit Visual Severo
< 20/400 - NPL
Ciego
* Blindness Prevention (Statistics and Principles of Control) 1999

Considerando que la esperanza de vida en nuestro país oscila entre 66.5 años para hombres y 71.5 años para mujeres, podemos hacer la proyección de las cifras para las principales causas de ceguera en nuestro medio:

Enfermedad
Porcentaje
No. Ciegos
Esperanza
Años Ciego
Catarata 50% 120.000 5 años 600.000
Glaucoma 20% 48.000 15 años 720.000
Retinop. Diabética 10% 24.000 10 años 240.000
Ceguera infantil 5% 12.000 70 años 840.000
Otros (trauma) 15% 36.000    

En Colombia se estima que hay alrededor de 120.000 ciegos por catarata (prevalecía), y cada año 24.000 personas (incidencia) mas entran a formar parte de este grupo.


Catarata

A manera general se considera catarata cualquier opacidad del cristalino, sin importar su densidad, ubicación o rapidez de evolución que afecte o no la agudeza visual. Las cataratas suelen acompañar el envejecimiento y de hecho algunos cambios sutiles se pueden ver en el cristalino en personas mayores de 40 años sin que estos necesariamente afecten la agudeza visual. La mayor cantidad de cataratas seniles son bilaterales aunque no necesariamente simétricas. Existen otro tipo de cataratas menos comunes como las asociadas a enfermedades metabólicas, cataratas congénitas, traumáticas, medicamentos, etc.

El cristalino con catarata tiene diferentes niveles de edema, alteración y denaturación proteica, con desorganización de las fibras transparentes que le confieren su poder refractivo. En general el edema varía con la fase evolutiva de la catarata. La catarata incipiente o inmadura es apenas opaca y con poco edema, la catarata madura es muy opaca y el cristalino bastante edematoso conllevando problemas mecánicos (bloqueo del ángulo camerular) o inflamatorios (uveítis) en caso de no efectuarse la intervención quirúrgica pertinente. Si el contenido de agua es máximo y la capsula cristaliniana esta tensa se denomina “intumescente”, en algunas cataratas “hipermaduras” el agua ha escapado del cristalino dejándolo condensado, deshidratado y muy opaco con la capsula anterior plegada.

La mayor parte de las cataratas no son visibles a simple vista a menos que sean muy maduras o hipermaduras, de todas formas la catarata es evaluable en cualquier periodo de su desarrollo a través del examen oftalmoscópico o en lámpara de hendidura ayudándose de la dilatación pupilar farmacológica. A medida que la opacidad del cristalino se hace más densa el reflejo rojo retinoscópico se hace menos intenso, hasta que la reflexión del mismo puede llegar a faltar por completo, en esta etapa la catarata se considera madura y la pupila se ve de color blanco (leucocoria).

El grado de compromiso clínico de la visión en una catarata se determina por la toma de la agudeza visual, sin embargo, este examen es solamente cuantitativo y en algunos casos la determinación de la sensibilidad al contraste aporta información valiosa en cuanto al compromiso de la calidad de visión. En la evaluación del proceso evolutivo de la catarata es importante tener en cuenta la actividad visual y laboral del paciente, algunos pacientes pueden tener grados importantes de opacidad sin manifestar inhabilidad al realizar sus tareas diarias, cuando estas no requieren visión de detalle en especial y en casos contrarios se puede observar pequeñas opacidades que imposibilitan desproporcionadamente la labor de la persona cuando su trabajo exige visión de detalles finos por largas jornadas (ej: trabajo en computador, conductor).

La formación de la catarata desde el punto de vista fisiopatológico se caracteriza por la reducción de la captación de oxigeno y el aumento inicial del contenido de agua, seguido por deshidratación. El contenido de calcio y sodio también aumentan y disminuye el contenido de potasio, acido ascórbico y proteínas, en los cristalinos cataratosos se observa además ausencia de glutatión. En los últimos años ha habido una creciente evidencia acerca de la relación entre la exposición a radiación ultravioleta y la formación de cataratas seniles. La evidencia demuestra que personas mayores de 65 años que viven en zonas geográficas ecuatoriales y que están expuestas por largos periodos a la luz solar, tienen mayor posibilidad de desarrollar catarata.


Catarata Senil

Es el tipo más común de catarata, los únicos síntomas son la disminución progresiva de la visión y la distorsión de la misma. En algunos casos se observa de forma paradójica que aunque la visión lejana esta disminuida el paciente experimenta una mejoría de la visión cercana, esto debido a la aparición de miopía transitoria secundaria al incremento del diámetro anteroposterior del cristalino por el edema. No existe tratamiento medico para la catarata. La extracción quirúrgica del cristalino opaco se indica cuando el deterioro visual impide el desarrollo de las actividades normales del paciente o cuando, por estado de hipermaduréz, genera problemas asociados de glaucoma o uveítis.

La catarata senil casi siempre progresa de forma lenta por un periodo de años, si se indica la cirugía y no existe ninguna otra condición asociada, es posible recuperar la totalidad de la visión. Los lentes intraoculares facilitan la adaptación visual después de la cirugía de catarata permitiendo una recuperación satisfactoria de la visión lejana y una necesidad de gafas para la visión cercana en la mayoría de los casos. Desde hace poco tiempo se inició el mercado comercial de lentes intraoculares multifocales o pseudoacomodativas que permiten concentrar la energía de los haces luminosos de la imagen observada en dos focos, uno lejano y otro cercano o intermedio para que por medio de este artificio óptico el paciente sea menos dependiente de la corrección de gafas.


Catarata en los Niños

Las cataratas en los niños se dividen en dos grupos mayores: cataratas congénitas (infantiles), presentes al nacimiento o aparecen poco después de éste y cataratas adquiridas que generalmente se presentan después y están relacionadas con una causa especifica. Cualquier tipo puede ser unilateral o bilateral y parcial o completa. Muchas de las cataratas congénitas son de origen desconocido aunque pueden presentar origen genético. Otras son secundarias a enfermedades infecciosas o metabólicas o relacionadas con una gran variedad de síndromes.

Las cataratas adquiridas se originan con mayor frecuencia a partir de traumatismos con objetos romos o penetrantes; otras causas incluyen la uveítis, infecciones oculares adquiridas y fármacos.

Es importante detectar y diagnosticar tempranamente las cataratas congénitas que causan pérdida importante de la visión. Las cataratas densas se pueden presentar como leucocoria o pupila blanca, que los padres notan tempranamente, pero muchas cataratas densas pasan desapercibidas. Las cataratas infantiles unilaterales densas centrales y mayores de 2mm de diámetro son las que tienen la mayor posibilidad de causar ambliopía permanente por deprivación si no se tratan de forma rápida en los primeros dos meses de vida y por tanto ameritan tratamiento quirúrgico urgente. Las cataratas simétricas bilaterales requieren un tratamiento menos urgente pero pueden cursar con ambliopía bilateral por deprivación si se produce un retraso innecesario en su tratamiento quirúrgico.

Las cataratas adquiridas en general no requieren el mismo cuidado urgente (dirigido a prevenir la ambliopía) que las cataratas congénitas, debido a que en la mayoría de los casos se trata de niños mayores en los cuales el sistema visual ya esta maduro. La valoración debe estar orientada a determinar la localización, el tamaño y la densidad de la misma. Dentro de esta toma de decisiones orientadas a la cirugía, debe jugar un papel importante la determinación de pruebas de agudeza y calidad visual, con una concienzuda observación clínica en el tiempo. Ya que la mayoría de cataratas unilaterales no producen síntomas o signos que los padres notan de rutina en los niños, se recomienda la evaluación de los infantes a temprana edad y la implantación de programas de detección y tamizaje en instituciones educativas y jardines infantiles.


Catarata Traumática

La catarata traumática se debe en mayor frecuencia a la lesión del cristalino por un cuerpo extraño o a un traumatismo del globo ocular por contusión. Las lesiones por proyectil son las más frecuentes, con menor frecuencia piedras, contusiones, flechas. En algunos casos la exposición excesiva al calor esta relacionada con la aparición de la opacidad (catarata de los sopladores de vidrio), también se describe los rayos X y materiales radioactivos. La mayor parte de las cataratas traumáticas son prevenibles en la industria, por medio de la utilización de dispositivos adecuados de seguridad laboral.

Después de la penetración de un cuerpo extraño todo el cristalino adquiere un color blanquecino ya que una solución de continuidad sobre la capsula permite que entre al mismo humor acuoso o vítreo produciendo hidratación y desorganización de las fibras transparentes. Generalmente este tipo de pacientes identifican claramente el antecedente laboral del momento en el que se produjo el trauma, el paciente presenta visión borrosa, hay hiperemia ocular, el cristalino se puede encontrar opaco e incluso se halla hemorragia intraocular, al escapar humor acuoso o vítreo del ojo este se encuentra hipotónico o muy blando. Existe posibilidad de complicaciones potenciales como infección, uveítis, desprendimiento de retina y glaucoma entre otras. El cuerpo extraño en cuestión debe ser extraído sin demora, el tratamiento debe ser llevado a cabo por el especialista oftalmólogo, la catarata traumática se puede extraer al mismo tiempo que se extrae el cuerpo extraño o una vez que haya cedido la inflamación.


Catarata Secundaria o Ulterior

La catarata secundaria se presenta en pacientes que ya han sido operados de cirugía de catarata en los cuales se desarrolla una opacidad de la cápsula posterior del cristalino sobre la cual esta soportado el lente intraocular, el epitelio subcapsular persistente del cristalino puede continuar su actividad mitótica intentando regenerar las fibras del cristalino ya extraído, dando a la capsula posterior un aspecto aperlado (perlas de Elschnig), este epitelio crece de forma desordenada produciendo múltiples capas con una opacificación secundaria y disminución de la visión.

La catarata secundaria se ha convertido en un problema notable en casi todos los pacientes pediátricos y aproximadamente un 30% a 50% de los pacientes adultos. En este caso el tratamiento secundario requiere la aplicación de energía coherente con capacidad de fotodisrupción sobre la cápsula posterior del cristalino con un láser de YAG (del ingles: Ytrium, Aluminun, Garnet), este es un método no invasivo para la discisión de la cápsula posterior opacificada. Entre las complicaciones de este procedimiento se encuentran la elevación transitoria de la presión intraocular, daño de la lente intraocular por la energía láser, rotura de la cara hialoidea anterior con desplazamiento anterior del cuerpo vítreo. El incremento de la presión intraocular suele manifestarse después de las 3 o 4 horas del procedimiento y se resuelve en pocos días con tratamiento antinflamatorio esteroideo tópico e hipotensores oculares. Los agrietamientos o huecos en las lentes intraoculares rara vez tienen mayor incidencia sobre la visión. En el ojo pseudofáquico la rotura de la hialóides anterior puede predisponer el desplazamiento del vítreo, que en algunos casos se puede acompañar de desprendimiento regmatógeno de retina o edema cistoide de la macula.


Cirugía de Catarata

En los últimos 20 años ha cambiado drásticamente la cirugía de catarata, principalmente como resultado de la llegada de la cirugía microscópica, mejores instrumentos quirúrgicos, mejores materiales de sutura o incluso cirugía sin sutura en el caso de la facoemulsificación, y el avanzado desarrollo de las lentes intraoculares, históricamente los tipos de cirugía de catarata comprenden:

a) Cirugía intracapsular:
Es un procedimiento que ya casi no se practica en la actualidad, consiste en retirar todo el cristalino, incluida la cápsula anterior y posterior, con la subsiguiente desventaja de la imposibilidad de la colocación de un lente intraocular por la falta del soporte de la cápsula posterior. Estos pacientes “afacos” deben usar correcciones hipermetrópicas altas permanentes para mejorar el enfoque de las imágenes distantes y cercanas.

b) Cirugía extracapsular:
A través de una incisión límbica o escleral superior amplia (10 a 12mm), se recorta y extrae la parte anterior de la cápsula del cristalino, se procede a extraer el núcleo y la corteza del cristalino cataratoso por medio de un sistema de irrigación y aspiración, dejando intacta la cápsula posterior sobre la cual se soportará el lente intraocular a nivel de la cámara posterior y el sulcus.

c) Facofragmentación y facoemulsificación:
Son técnicas variantes de la cirugía extracapsular en las cuales se utiliza ultrasonido a través de una pieza de facoemulsificación que tiene un sistema de irrigación y aspiración de alta precisión para extraer la corteza y el núcleo mediante una pequeña incisión (5 a 2mm) que generalmente no necesita sutura o en algunos casos tan solo la colocación de una sutura simple. A través de la pequeña incisión se puede insertar un lente intraocular plegado el cual ocupa lugar en el saco capsular. Al tener dimensiones tan pequeñas este tipo de incisión cicatriza muy bien y se puede decir que virtualmente no genera ningún tipo de astigmatismo.

En los últimos años la cirugía extracapsular con incisión amplia ha disminuido en importancia debido a la seguridad de un procedimiento con incisión pequeña y la posibilidad de recuperación más rápida.


Lentes Intraoculares

La meta refractiva en toda cirugía de catarata es la implantación de un lente intraocular que mantenga el estado de emetropia del ojo en visión lejana. El desarrollo actual de los lentes intraoculares va un paso más allá pensando en dar seudo acomodación al ojo operado de catarata esto es la posibilidad de mejorar la visión de lejos y cerca y de esta manera ofrecer al paciente la posibilidad de depender lo menos posible de la corrección con gafas. Otras alternativas están representadas por lentes diseñados para ser capaces de compensar la aberración esférica ocular y mejorar la calidad de la visión en cualquier condición luminosa. También están los lentes que incluyen en su diseño con un cromóforo especial de color amarillo capaz de absorber la longitud de onda azul y la longitud de onda cercana al ultravioleta para proteger la retina del daño acumulativo de la luz natural.

Galería de Imágenes (Haga Click en cada una de ellas para verla en tamaño ampliado)

G01.jpg   Figura 1. Leucocoria: aspecto blanquecino de la pupila en catarata senil madura.
G01.jpg   Figura 2. Catarata Cortical en paciente diabético
G01.jpg   Figura 3. Extracción Intracapsular de cristalino con crio sonda (fotografía cortesía del doctor Alejandro Tello – Bucaramanga)
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Figura 4. Extracción del núcleo del cristalino a través de una incisión grande, conservando la cápsula posterior (extracción extracapsular).*

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Figura 5. Lente intraocular y sutura de la incisión en extracción extracapsular de catarata.*

G01.jpg   Figura 6. Implantación de Lente Intraocular en cirugía de facofractura manual.
G01.jpg   Figura 7. Extracción de catarata por facoemulsificación. Obsérvese la pequeña incisión que requiere pocos o ningún punto de sutura. *
G01.jpg   Figura 8. Lente intraocular en posición (la pupila se ha dilatado farmacológicamente). *

* El uso de estas imágenes ha sido autorizado por la Academia Americana de Oftalmología.


Bibliografía

1) International Ophthalmology Clinics: Cataract surgery, Little Brown and Company (Inc.), Mayo de 2000.

2) Oftalmología General, Editorial Manual Moderno, 1999

3) Principios de Oftalmología General, Salvat editores, 2001

4) Duane´s Ophthalmology, 2004 edition

 


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