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Clase de:
"Antimicóticos. Fármacos es micosis
superficiales y profundas."
1. Polienos:
A. Anfotericina B
Este antimicótico fue descubierto por Gold y cols en 1956 al estudiar una cepa de streptomyces nodosus. Como mencionabamos en la página anterior este fármaco pertenece al grupo de antimicóticos que actúan sobre la pared celular del hongo.
Este fármaco es miembro de una familia de antibióticos macrólidos poliénicos, que tienen en comun poseer 4 a 7 ligaduras dobles conjugadas, un éster ciclico interno, poca hidrosolubilidad, toxicidad notable con la administración parenteral y mecanismo de acción comun.
Química y Mecanismo de acción
La anfotericina B es un macrólido heptaenico que contiene 7 ligaduras solubles conjugadas en la posición trans y es 3-amino-6,6-dideoximanosa (micosamina) unida al anillo principal por un enlace glucosidico. Su estructura química se encuentra a continuación
El comportamiento anfoterico del cual ha tomado su nombre, depende de la presencia de un grupo carboxilo en el anillo principal y otro amino primario en el de micosamina ; uno y otro grupo confieren hidrosolubilidad en extremos de pH.
El mecanismo de acción de la anfotericina B depende cuando menos en parte de su unión a la fracción esterol y, en particular, al ergosterol que está en la membrana de hongos sensibles.
Por su interacción con los esteroides de las membranas en los microorganismos, los polienos forman poros o conductos. El resultado es un incremento en la permeabilidad de la membrana que permite la salida de muy diversas moléculas pequeñas. Esto causa la muerte del agente infeccioso.
Espectro
La Anfotericina tiene utilidad clínica contra una gran cantidad de agentes micóticos incluyendo
- Candida
- Coccioides
- Criptococo
- Blastomyces
- Histoplasma
- Aspergillus
Al parecer algunas cepas de Candida lusitaniae son relativamente resistentes a su acción.
La anfotericina B posee actividad escasa contra los protozoos Leishmania braziliensis y Naegleriafoivleri y No posee actividad antibacteriana.
Farmacocinética
La absorción por vía oral es muy pobre. En adultos se administra en dósis diarias y repetidas por vía parenteral de 0.5 mg/kg de peso. El fármaco tiene una unión a proteínas de más del 90%. En promedio, 2 a 5% de cada dosis aparece en la orina si el individuo recibe diariamente el fármaco.
La eliminación no se modifica por problemas renales o hepáticas. Las concentraciones mayores del fármaco se alcanzan en hígado y bazo, y hay cantidades menores en riñones y pulmones
Las cifras de anfotericina B en líquidos inflamatorios de pleura, peritoneo, membrana sinovial Y en humor acuoso en promedio constituyen 66% de las concentraciones mínimas en plasma.
La anfotericina penetra muy mal en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (para SNC toca usarlo intratecal), el humor vítreo y el líquido amniótico normal. Por su unión extensa en los tejidos, se advierte una fase terminal de eliminación con una vida media aproximada de 15 días.
Aplicaciones terapéuticas:
La dosis terapéutica usual de anfotericina B es de 0.5 a 0.6 mg/K de peso que se administra en solución glucosada al 5%, en un lapso de cuatro horas. Las principales aplicaciones son:
- Esofagitis por Candida (0.15 a 0.2 mg/kg/día)
- Mucormicosis de evolución rápida o Aspergilosis Invasoras (1.0 a 1.2 mg/kg/día)
- Meningitis por Coccidioides (intratecal)
- Esporotricosis intracutánea
- Criptococosis
- Fusarios alternariosis
- Tricosporonosis
- Peniciliosis marneffei
A pesar de que los imidazoles y triazoles son útiles en muchos sujetos con blastomicosis, histopiasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis, se prefiere la anfotericina B cuando dichas miecosis muestran evolución rápida, cuando se manifiestan en el huésped inmunodeprimido o cuando afectan el sistema nervioso central.
La anfotericina B, aplicada una vez por semana, se utiliza para evitar la recaída en individuos con SIDA que han sido tratados satisfactoriamente por criptococosis o histoplasmosis.
La anfotericina B local es eficaz sólo en la candidiasis cutánea. En conclusión tiene un amplio espectro y aplicaciones, pero está limitada por los efectos secundarios que veremos a continuación.
Efectos Adversos
La principal reacción aguda a la anfotericina B íntravenosa comprende fiebre y escalofríos. A veces se observan hiperpnea y estridor respiratorio o hipotensión leve, pero rara vez ocurren broncoespasmo o anafilaxia reales. Se piensa que el mecanismo de la reacción febril es la liberación de interleucina-1 y factor de necrosis tumoral de monocitos y rnacrófagos.
Otros efectos tóxicos importantes asociados a la administración de Anfotericina son:
- Nefrotoxicidad: 80% de individuos que reciben anfotericina B por micosis profunda, se advierte hiperazoemia.
- Acidosis tubular renal, y pérdida renal de potasio y magnesio durante el tratamiento,
- La anemia hipocrómica, normocítica es común (por menor producción de eritropoyetina)
- Hipocalemia e Hipomagnesemia
- Arritmias
- Disnea
Otros efectos adversos frecuentes son cefalea, náusea, vómito, malestar general, pérdida ponderal y flebitis en sitios de venoclisis periférica. En raras ocasiones, surgen trombocitopenia o leucopenia leve.
B. Nistatina
este antimicótico es una macrólido tetraénico producido por Streptomiyces noursei. A pesar de que es estructuralmente semejante a la anfotericina B y posee el mismo mecanismo de acción, es más tóxica y no se le utiliza por vía sistémica. No se absorbe en vías gastrointestinales, piel o vagina.
La nistalina (MYCOSTATIN, NILSTAT, otros) es útil únicamente en la candidiasis y se expende en preparados para aplicación cutánea, vaginal o para ingestión, con tal fin. Las infecciones de las uñas y las lesiones cutáneas hiperqueratinizadas o con costras no mejoran.
Los preparados de aplicación local incluyen pomadas, cremas y polvos, todos los cuales contienen 100 000 U/g. En las lesiones húmedas, se prefieren los polvos o talcos y se aplican dos o tres veces al día. Las cremas o las pomadas se utilizan dos veces al día. También se dispone de combinaciones de nístatina con antibacterianos o corticosteroides. Son muy in- frecuentes las reacciones alérgicas a la nistatina.
Las tabletas vaginales, que contienen 100 000 U del medicamento, se colocan una vez al día durante dos semanas. A pesar de que son bien toleradas, los imidazoles o los triazoles son compuestos más eficaces contra la candidiasis vaginal.
También se utiliza cuatro veces al día una suspensión oral que contiene nistatina a dosis de100 000 U/ml. Los prematuros y neonatos de muy bajo peso deben recibir 1 ml de dicho preparado; los lactantes, 2 ml y los niños o los adultos, 4 a 6 ml/ dosis. A los niños de mayor edad y a los adultos se les pedirá que "recorran" el fármaco en el interior de la boca para después deglutirlo. Si no se orienta a los pacientes, ellos pueden expectorar el líquido amargo y éste no llega a la mucosa infectada de la retrofaringe y del esófago.
La suspensión de nistatina suele ser eficaz en la candidiasis oral del individuo inmunocompetente. Salvo su sabor amargo y a veces problemas ocasionales como náusea, los efectos adversos son infrecuentes.
Se han utilizado tabletas para uso en la boca que contienen 500 000 U para disminuir la colonización gastrointestinal por Candida, evitar la recaída de candidiasis vaginal, o proteger al paciente neutropénico de candidiasis gastrointestinal. Estudios cuidadosos no han corroborado la eficacia en estas indicaciones.
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