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Clase de:
"Tratamiento del Asmático"
Fármacos Utilizados en el tratamiento del Asma (II):
Simpaticomiméticos
Introduccion:
Los agonistas adrenérgicos tienen múltiples propiedades farmacológicas que son importantes en el tratamiento del asma. Estas sustancias relajan el músculo de la vía aérea e inhiben la degranulación mastocitaria, además de estumular la actividad ciliar e inhibir las secreciones mucosas.
Así como en otros tejidos, el agonismo Beta estimula a la adenilciclasa y cataliza la formación de AMP cíclico en los tejidos de la vía aérea.
Simpatimomiméticos no selectivos:
Varios agentes simpaticomiméticos no selectivos se han utlizado en el tratamiento del asma incluyendo: adrenalina, efedrina e isoproterenol. Estos fármacos hoy en día se han reservado para situaciones especiales ya que su agonismo B1 produce taquicardia y arritmias; y pueden empeorar una angina de pecho. La Adrenalina se usa inyectada subcutánea (0.4 mL de una solución de 1:1000 ) o inhalada en micronebulizaciones. Por vía subcutánea actua mucho mas rápido.
Agonistas B2 Selectivos:
Los agonistas B2 selectivos son los simpaticomiméticos que mas se usan para el tratamiento del asma en este momento. Estos fármacos son efectivos tanto inhalados como por vía oral, tienen una acción prolongada y son significativamente selectivos.
El Albuterol (o Salbutamol), la Terbutalina, el Metaproterenol y el Bitolerol se consiguen como inhaladores dosificados.
Cuando se realiza una inhalación con estos fármacos, la broncodilatación que se alcanza es equivalente a la producida por el isoproterenol.
La acción máxima se alcanza a los 30 minutos y persiste durante 3 a 4 horas.
De los agentes anteriormente mencionados, solo la Terbutalina se consigue para inyección subcutánea (0.25 mg). Al igual que con la epinefrina, esta se usa por vía subcutanea en caso de una crisis asmática severa en la que la terapia con micronebulizaciones ha sido inefectiva o no está disponible.
Existe una nueva línea de investigación acerca de agonistas B2 de acción pronlongada. Entre estos fármacos se encuentra el Salmeterol que ya ha sido aprobado por la FDA. Este fármaco tiene acción de mas de 12 horas debido al parecer a sus alta solubilidad lipidica y resistencia al metabolismo.
Aunque los agonistas de los adrenoceptores se pueden administrar por vía oral o parenteral, se prefiere la vía inhalada ya que esta produce un mayor efecto en el músculo liso de la vía aerea, con menos sistémicos asociados.
Toxicidad
Cuando aparecieron los B2 inhalados una de las principales preocupaciones que surgió, se pudiera desarrollar taquifilaxia o tolerancia, sin embargo este efecto no se ha podido evidenciar. Sin embargo existen algunos estudios que sugieren que la respuesta con beta agonistas, que se han usado por largo tiempo, disminuye en casos de ejercicio, administración de Metacolina o presencia de antígenos.
Otros experimentos han demostrado que la presión arterial de oxígeno puede disminuir después de la administración de beta agonistas, si relación ventilación / perfusión empeora en el pulmón. Este efecto generalmente no es muy marcado y puede ocurrir con cualquier broncodilatador y básicamente depende de la PaO2 inicial del paciente.
Cuando se presenta una sobredosis por simpaticomiméticos, se presentan los síntomas correspondientes a sobreestimulación de adrenoceptores tales como: angina, hipertensión o hipotensión, taquicardia con frecuencias cardíacas de hasta 200 latidos/minuto, arritmias, temblor, palpitaciones, nauseas, mareo, fatiga e insomnio.
Dosis Usual (salbutamol - inhalador x 90 mcg): Para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo o prevención de síntomas asmáticos, la dosis usual en adultos y niños mayores de 4 años es dos inhalaciones cada 4 a 6 horas (en algunos pacientes 1 inhalacion cada 4 horas es suficiente).
Para la prevención del asma inducida por el ejercicio, se usan dos inhalaciones 15 minutos antes de realizar el ejercicio. (en adultos y niños mayores de 4 años)
Antagonistas Muscarínicos
Mecanismo de acción
Los antagonistas Muscarinicos inhiben competitivamente el efecto de la acetilcolina en los receptores muscarinicos. En las vías aéreas, la acetilcolina es liberada en las terminaciones eferentes de los nervios del vagos.
Los antagonistas muscarinicos pueden bloquear con eficacia la contracción del músculo liso de la vía aérea y el aumento en la secreción del moco que ocurre en respuesta a la actividad del vagal.
En las dosis que se administran normalmente, los agentes antimuscarinicos inhiben solo la porción de la respuesta broncoconstrictora mediada por los receptores muscarinicos, y la participación de las implicación de las vías parasimpáticas en la respuesta broncoespastica parece variar entre los individuos.
Usos clínicos de los antagonistas muscarínicos
Los agentes Antimuscarinico son broncodilatadores eficaces. Cuando la Atropina se administra intravenosa, causa el broncodilatación a una dosis más baja que la necesaria para causar un aumento en la frecuencia cardíaca. La selectividad del efecto de la atropina se puede aumentar administrando la droga por la inhalada.
La dosis de un fármaco antimuscarinico que causa el cambio máximo en calibre de la vía aérea en reposo, es menor que la dosis necesaria para inhibir la respuesta broncospastica, porque es probable que la cantidad de acetilcolina liberada en reposo sea menor que la que se presenta en respuesta a un irritante (como sucede en los ataques asmáticos).
Aunque la respuesta de los agentes antimuscarínicos no es igual en todas las personas, estos fármacos pueden tener utilidad inclusive en los pacientes menos sensibles a ellos, especialmente aquellos pacientes que tienen intolerancia o contraindicaciones al uso de los beta agonistas.
Si bien es cierto que los antagonistas muscarínicos son un poco menos efectivos que los beta agonistas para revertir el broncoespasmo del asma, en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que tiene un componente obstructivo, son de gran utilidad (sobre todo el bromuro de ipratropio).
Bromuro de Ipratropio
El bromuro de Ipratropio es un broncodilatador anticolinérgico, químicamente relacionado con la atropina, siendo un amonio cuaternario sintético, por lo cual existe en forma ionizada en soluciones acuosas.
El inhalador contiene 14 gramos y permite 200 inhalaciones, cada una de ellas de 18 microgramos.
El bromuro de ipratropio inhalado se administra solo o en conjunto con otros broncodilatadores, especialmente con beta adrenérgicos, para el tratamiento de mantenimiento del broncoespasmo asociado a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), inclyendo bronquitis crónica y enfisema.
