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Clase de:
"Corticoesteroides"
Introducción:
En 1935 los investigadores de la clínica Mayo aislaron la cortisona en secreciones de la glándula suprarrenal. En 1948 algunos médicos de esa institución empezaron a utilizarla para tratar la artritis reumatoidea severa.
Esta cortisona demostro que disminuía la inflamación y la hinchazón de las articulaciones a los poco días de empezar a usarla. De hecho la calidad funcional de estos pacientes mejoró dramáticamente.
Debido a este gran suceso que tuvo la cortisona durante los años 40's, los médicos pensaron que se había descubierto una droga milagrosa para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, sin embargo al poco tiempo los problemas empezaron a aparecer.
Las personas que llevaban varios meses tomando la cortisona empezaron a experimentar efectos secundarios desagradables tales como: acumular grasa en la cara el abdomen y la espalda, debilidad muscular, hiperglicemia, osteoporosis, cataratas, adelgazamiento de la piel e inmunosupresión (este cuadro clínico ha sido denominado Sindrome de Cushing), por lo cual la cortisona perdió su fama y de cierto modo se satanizó.
Sin embargo, hoy las compañías farmacéuticas desarrollan docenas de diferentes fármacos esteroideos para tratar alergias, asma, inflamaciones de la piel, artritis y enfermedades del tejido conectivo tales como lupus y arteritis.
Los médicos han descubierto que aunque los efectos secundarios pueden presentarse, es inusual que todos se presenten en una misma persona y que con una buena prescripción estos efectos pueden minimizarse. Estos medicamentos siguen utilizandose porque son excelentes antiinflamatorios y sin duda los mas potentes que existen.
En esta sesión usted revisará la fisiología de los corticoesteroides, sus efectos terapéuticos y adversos, además de los fármacos disponibles que existen, para que pueda llegar a una formulación mas racional de este grupo de medicamentos.
ACTH: Definición, regulación y usos:
La ACTH humana es un péptido de 39 aminoacidos, producida en la adenohipófisis, que estimula la secreción de cortisol, corticosterona, aldosterona y diversas sustancias débilmente androgénicas por la corteza suprarrenal humana. En ausencia de la adenohipófisis, la corteza suprarrenal se atrofia y la secreción de cortisol y corticosterona, que esta notablemente reducida, no responde a estimulos que de otro modo serian efectivos.
Si bien la ACTH estimula la secreción de aldosterona, esta secreción es relativamente independiente de la adenohipófisis, lo cual explica el equilibrio electrolítico casi normal en el animal hipofisectomizado. La zona glomerulosa es la menos afectada por las alteraciones atróficas que siguen a la hipofisectomia y es la principal responsable de la elaboración de la aldosterona.
La administracidn prolongada de dosis elevadas de ACTH induce hiperplasia a hipertrofia de la corteza suprarrenal con una secreción continua de cortisol, corticosterona y andrógenos.
Regulación:
La producción de precursores de cortisol y androgenos esta controlada por la ACTH, mientras que la producción de aldosterona esta regulada además por la angiotensina y el potasio. La hormona liberadora de corticotrofina (CRH), es sintetizada en el hipotalamo y llega a las celulas productoras de ACTH de la hipofisis anterior a traves del sistema porta hipofisiario.
En respuesta a la CRH, las celulas corticotróficas de la hipófisis sintetizan y secretan ACTH, la cual circula y se une en forma especffica a receptores con alta afinidad en la superficie de celulas adrenocorticales para estimular la síntesis y la secreción de cortisol.
El cortisol, pero no otros esteroides suprarrenales, ejerce un control por retroalimentación negativa sobre la síntesis de ACTH, al suprimir la transcripción del gen de ACTH en la hipófisis y suprimir la formación de CRH en el hipotalamo.
Al igual que otros sistemas endocrinos, el eje hipotalamo-hipófiso-adrenocortical tiende a mantener su propio nivel de referencia homeostático a menos que sea fuertemente estimulado por senñles ambientales continuas recibidas por el sistema nervioso.
La sintesis neta de ACTH es el resultado de la potencia relativa de las senales estimuladora (CRH) e inhibidora (cortisol). Cuando se administran cantidades farmacológicas de cortisol o de un derivado sintetico como la dexametasona, la síntesis de ACTH disminuye. Sin embargo, cuando los pacientes reciben cantidades supresoras de dexametasona antes de cirugía mayor, el estres de la cirugía es suficiente para superar la supresión y aumentar la síntesis de ACTH.
La secreción de ACTH y cortisol tiene un ritmo circadiano y la tasa mas alta alrededor del despertar matinal. Este ritmo circadiano parece estar vinculado de manera significativa con ciclos de sueño - vigilia y con la ingesta de alimentos.
Usos terapéuticos y aplicaciones diagnósticas:
En la actualidad, la ACTH se emplea principalmente como agente diagnóstico en la insuficiencia suprarrenal. Con este fin se administra ACTH y se determina la concentración plasmatica de cortisol.
Un aumento normal del cortisol plasmatico descarta la insuficiencia corticosuprarrenal primaria. En ausencia de una respuesta aguda, puede ser necesaria la administración prolongada o repetida de ACTH para estimular una suprarrenal atrofiada por la falta de estimulo inducido por dicha hormona. En casos de insuficiencia hipofisaria, el tratamiento prolongado causa la elevación de la concentración plasmática de cortisol.
Los usos terapéuticos de la ACTH incluyen el tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria y los trastomos no endocrinos que responden a los glucocorticoides. Sin embargo, la terapia con ACTH da resultados menos regulares y es mucho menos conveniente que el tratamiento con los esteroides apropiados.
Además, esta hormona estimula la secreción de los mineralocorticoides y en consecuencia puede causar la retención de cloruro de sodio y agua. El tratamiento con ACTH expone a los tejidos a una combinación de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos, a diferencia de la practica actual convencional de administrar un solo glucocorticoide.
Tal vez la única ventaja que se ha observado con la ACTH, es que con ella no se presenta la atrofia dermica como en aquellos pacientes que han recibido corticosteroides (Este hallazgo se ha atribuido en forma tentativa a la acción protectora de los andrógenos frente a los efectos inhibidores de los glucocorticoides sobre los fibroblastos).
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