PAUTAS DE MANEJO DE DOLOR AGUDO

EVALUACIÓN DE DOLOR EN SALA DE RECUPERACIÓN

La intensidad de dolor será evaluada en Recuperación simultáneamente con los signos vitales, usando una escala numérica de 0 a 10 siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor mas intenso imaginable por el paciente.

Dicha escala debe medirse tanto en reposo como con respiración profunda, tos o movimiento.

MANEJO DE DOLOR DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON ANALGÉSICOS INTRAVENOSOS

PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS

Si el paciente informa un dolor de 4/10 o mayor, se administrará una dosis intravenosa (I.V.) de Dipirona de 30-50 mg/Kg , Ketorolaco 30 mg, eligiendo el más conveniente de acuerdo con los antecedentes de la historia clínica.

Si la intensidad del dolor persiste después de 10 minutos se colocarán bolos de 2,5 mg de Morfina o 0,5 mg de Hidromorfona I.V..Estos bolos se repetirán cada 7 a 10 minutos hasta que la intensidad del dolor sea menor de 4/10 o aparezcan efectos secundarios como excesiva sedación o disminución marcada de la frecuencia respiratoria.

Se debe registrar en la Hoja de Recuperación la hora de administración, el tipo y la dosis de analgésico administrado.

PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS

Si el paciente informa un dolor de 4/10 o mayor, se administrara una dosis intravenosa (I.V.) de Dipirona de 30-50 mg/Kg , Ketorolaco 30 mg, eligiendo el mas conveniente de acuerdo con los antecedentes de la historia clínico.

Si la intensidad del dolor persiste después de 10 minutos se colocaran bolos de 1,5 mg de Morfina o 0,2 mg de Hidromorfona I.V.. Estos bolos se repetirán cada 7 a 10 minutos

hasta que la intensidad del dolor sea menor de 4/10 o aparezcan efectos secundarios como excesiva sedación o disminución marcada de la frecuencia respiratoria.

Se debe registrar en la Hoja de Recuperación la hora de administración, el tipo y la dosis de analgésico administrado.

MANEJO DE DOLOR DE PACIENTES AMBULATORIOS


Si el paciente informa un dolor de 4/10 o mayor, se administrara una dosis intravenosa (I.V.) de Dipirona de 30-50 mg/Kg o Ketorolaco 60 mg, eligiendo el mas conveniente de acuerdo con los antecedentes de la historia clínica.

Si la intensidad del dolor persiste después de 10 minutos se colocarán Narcóticos.

Debido a la alta incidencia de nausea y vomito asociado al uso de narcóticos en estos pacientes,se debe procurar disminuir las dosis a niveles similares a las usadas en pacientes mayores de 60 años.

Es indispensable para prevenir la aparición de dolor severo y de acuerdo con el tipo de cirugía, sugerir al cirujano la importancia de la infiltración con Bupivacaina en la piel y tejidos adyacentes del área quirúrgica.


MANEJO DE DOLOR DE PACIENTES CON ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA

Es importante determinar si el catéter peridural fue utilizado durante cirugía. Si fue utilizado, apenas llegue el paciente a recuperación se debe iniciar la infusión peridural con MARCAINA 0.1% Y FENTANYL 5.47 ug/cc (Mezcla HARVARD). Si el catéter no se usó en el intraoperatorio y el paciente tiene dolor se colocarán 3-5cc de Lidocaina al 1% sin preservativo por el catéter y luego se inicia la infusión peridural.

MANEJO POR EDAD

MAYORES DE 60 AÑOS

- Nivel Torácico a 2cc/hora
- Nivel Lumbar a 3cc/hora.

MENORES DE 60 AÑOS

- Nivel Torácico a 3cc/hora
- Nivel Lumbar a 5cc/hora.


Deben consultarse las ordenes médicas para analgesia peridural continua y aumentar o disminuir la infusión según el control del dolor o los efectos secundarios.

Deben cubrirse con esparadrapo todos los posibles sitios de punición del equipo de infusión evitando la inyección inadvertida de drogas endovenosas en el espacio peridural.

Mientras el paciente tenga catéter peridural es indispensable revisar al menos una vez al día el sitio de inserción del catéter para descartar eritema, secreción o dolor a la presión en cuyo caso debe retirarse el catéter para evitar el desarrollo de infección.

Al evolucionar el paciente se debe valorar la escala de dolor no solamente en reposo sino el asociado a movimiento, la presencia de efectos secundarios como sedación excesiva, nausea, vomito, prúrito, retención urinaria y la presencia o ausencia de bloqueo motor.

Si el bloqueo es leve se disminuirá la dosis en un 30%,si es marcado debe retirarse el catéter peridural por posible migración al espacio espinal y observar la evolución clínico del paciente.
Si existe dolor mayor de 4/10 debe examinarse el paciente para descartar por ejemplo, patología abdominal; si se descarta, se pasa un bolo peridural de 5 a 10 cc de la solución en 5 minutos.

Si el dolor no disminuye debe entonces probarse el catéter, pues pudo haber migrado del espacio peridural, para lo cual se usarán 3 a 5 cc de marcaína 0.5% sin preservativo, debe obtenerse al menos bloqueo sensitivo, si no aparece debe retirarse el catéter e iniciarse una nueva modalidad terapéutica o colocar otro catéter peridural.

Se debe controlar cada 5 minutos por 15 minutos y registrar en la historia clínica del paciente la presión arterial, frecuencia respiratoria y grado de sedación después de pasar un bolo peridural.

Especial atención debe tenerse con los pacientes con analgesia peridural continua y yeso, en los cuales, cualquier aumento del dolor puede indicar el desarrollo de un síndrome compartimental. Una vez comprobado el adecuado funcionamiento del catéter, solicitar interconsulta con ortopedia.

- Valoración de la función motora
- Conectado el catéter al equipo de infusión

Debe siempre observarse la dorsiflexión del pie que es lo primero que se pierde.

En caso de desconección del catéter peridural del empate, debe determinarse si el tiempo de desconección es menor de treinta minutos y si las puntas han sido cubiertas con gasas estériles. Se debe con técnica de asepsia y antisepsia limpiar el catéter con isodine solución y luego cortarlo con una cuchilla de bisturí estéril y reconectarlo a otro empate estéril, los cuales se encuentran en el almacén de cirugía.

Si el tiempo de desconección se desconoce, se debe retirar el catéter e iniciar otra modalidad terapéutica.

La duración de la analgesia debe discutirse con el médico tratante desde el pre-operatorio. En general para cirugía de cadera se mantiene el catéter por 48 horas, para cirugía torácica hasta que retiren tubos de drenaje, para cirugía abdominal cuando se inicie la vía oral.


TIPOS DE MEZCLAS PERIDURALES

MARCAINA 0.1% en pacientes muy ancianos o en los que la mezcla con FENTANYL haya producido excesiva sedación.

FENTANYL 5.46 ug/cc debe usarse en aquellos casos que se produzca persistente hipotensión estando el paciente normovolémico.

El resto de pacientes recibirán la mezcla estándar, MARCAINA 0.1% y FENTANYL 5 ug/cc.

Si el paciente no tiene sonda vesical debe informársele que a pesar de no sentir la sensación de orinar debe miccionar al menos cada 6 horas. No se recomienda tener una sonda vesical solamente porque está recibiendo analgesia peridural.

En los pacientes con PCA PERIDURAL se utiliza la mezcla Harvard conectada en una bomba de PCA a una dosis de 3 ml con cada demanda e intervalo de 10 minutos .


MEZCLAS PARA ANALGESIA PERIDURAL.

HARVARD
S.S. 0.9% 250cc.
FENTANYL 40cc. (5,47 ug/cc).
MARCAINA 0.5%sin preservativo 75cc. (0.1%.)


FENTANYL
S.S 0.9% 250 c
FENTANYL 40cc.(6.8 ug/cc).

SOLO MARCAINA
S.S 0.9% 250 cc.
MARCAINA 0.5%sin preservativo 75cc. (0.1%).

Una vez iniciado el tratamiento se debe llenar el formato de ORDENES MEDICAS ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA.Ver Anexo 1


PROTOCOLO MANEJO DE DOLOR CON ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)

Idealmente debe enseñársele al paciente a usarla desde el preoperatorio, explicándole las ventajas que tiene un manejo de dolor agresivo y fomentar el uso de la PCA para prevención de dolor, por ejemplo antes de moverse o en las curaciones.


TIPOS DE MEZCLA DE PCA A USARSE:

Se inicia con MORFINA, si el paciente presenta nausea o vómito intenso resistente al tratamiento se cambia a HIDROMORFONA.
MORFINA se usa a una concentración de 1mg/cc.
HIDROMORFONA se usa a una concentración de 0.5 mg/cc.


TRATAMIENTO SEGUN EDAD

MENORES DE 60 AÑOS

MORFINA
Dosis de demanda 0.5 a 1 mg.
Tiempo de espera 6 minutos.
Dosis de carga administrarse cuando el dolor sea mayor de 4/10: 2.5 mg cada 7 a 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10 o existan efectos secundarios.

Consultar siempre la hoja de órdenes médicas de PCA.

HIDROMORFONA
Dosis de demanda 0.2 mg.
Tiempo de espera 6 minutos.
Dosis de carga a administrarse 0.5 mgs cuando dolor sea mayor de 4/10 a repetirse cada 7 a 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10 o existan efectos secundarios.


MAYORES DE 60 AÑOS

MORFINA:
Dosis de demanda 0.2 a 0.5 mgs.
Tiempo de espera 10 minutos.
Dosis de carga 1.5 mgs cada 5 a 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10 o existan efectos secundarios.

HIDROMORFONA
Dosis de demanda 0.1 mg.
Tiempo de espera 10 minutos.
Dosis de carga 0.2 mgs cada 7-10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10 o existan efectos secundarios.
Consultar siempre la hoja de ordenes médicas de PCA.
En caso de nauseas y vomito se disminuye la dosis un 20 a 30% y se aplica 10 mgs de METOCLOPRAMIDA IV.
Si aparece prurito se iniciara un antihistamínico y se disminuirá la dosis en un 20 a 30%.

El equipo de PCA debe cambiarse cada 48 a 72 horas.


MEZCLAS PARA PCA.

MORFINA (1mg/cc).
S.S 0.9% 250 cc.
MORFINA 3% 9cc.

Si no hay morfina al 3% usar:

S.S 0.9% 250 cc.
MORFINA 10MG/CC 28cc.

HIDROMORFONA 0.5%mgs/cc.
S.S 0.9% 45cc.
HIDROMORFONA 15cc.

Una vez iniciado el tratamiento se debe llenar el formato ORDENES MEDICAS ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA).Ver Anexo 2.


PROTOCOLO PARA LA PREPARACION DE LAS MEZCLAS.


Las mezclas serán preparadas por la/el enfermera/ro jefe de recuperación en una sala de cirugía previo lavado quirúrgico de mano uso de gorro y tapabocas.

Debe desinfectarse con Isodine solución los sitios de entrada de frascos y ampollas y rotularse las soluciones con fecha, hora, tipo de mezcla (concentraciones, volumen), nombre del paciente, historia clínico y numero de cama.

Preparar en jeringa desechable de 60 cc con sistema luer-lock.(Becton Dickinson).

Las mezclas para analgesia peridural deben prepararse con equipo de transferencia.


MANEJO DE DOLOR CON NARCOTICOS SISTEMICOS SIN PCA.

MAYORES DE 60 AÑOS

Se inicia con una dosis de 7 a 10 mgs de MORFINA cada 4 horas subcutanea o HIDROMORFONA 1 mg cada 4 horas subcutaneo.
Debe siempre quedar escrito en ordenes médicas la orden de suspender la administración del narcótico si la frecuencia respiratoria es menor de 10 por minuto o hay excesiva sedación.

La dosis se aumenta o se disminuye según los criterios médicos mencionados para analgesia con PCA.

Para evitar la inyección subcutanea cada 4 horas se coloca un catéter de Vialon Nº 22 (Insite) subcutaneo, el cual no es necesario cambiar sino cada 4 o 5 días a menos que haya eritema.

Todo paciente tratado por la unidad de dolor debe ser ingresado a la BASE DE DATOS DE CLINICA DE DOLOR.


PROTOCOLO PARA LITOTRIPSIA.

Los pacientes tendrán una evaluación preanestesica igual a los pacientes que van a recibir anestesia general, que incluye: interrogatorio, examen físico, y revisión de examinéis prequirúrgicos.

El procedimiento se realizara usando analgesia controlada por el paciente PCA.

Se debe explicar el funcionamiento de la PCA al paciente en la visita de premedicación, indicarle que debe presionar el botón cuando tenga dolor, esperar un 1 minuto, y si el dolor persiste presionar nuevamente.

Si el dolor no cede avisar al anestesiólogo para que suspenda la descarga momentáneamente. Asegurarle al paciente que en caso de analgesia inadecuada, recibirá anestesia general, lo que es muy poco probable.

Los pacientes se premedicaran con LORAZEPAN vía oral 2 horas antes del procedimiento y 60 a 90 minutos antes recibirán en una misma aplicación 10 mgs de MORFINA Y 30 MGS de KETOROLACO endovenoso.

Los líquidos endovenosos se colocaran en el lado contralateral al calculo a tratar y se conectara el equipo de la PCA. Se debe administrar una dosis previa al inicio del procedimiento de ALFENTANYL 500 u y continuar con ALFENTANYL con dosis de demanda de 250 a 500 u, tiempo de espera 1 minuto.

Dicha mezcla se prepara envasando 3 ampollas(15ml) de Alfentanyl y purgando el equipo hasta quedar aproximadamente 10 ml en la jeringa (0,5c.c.=250ug).Posteriormente se ajusta la bomba de PCA para administrar 0,5ml por demanda.

Se debe anotar al finalizar el procedimiento la dosis total, la calidad de analgesia y presencia de efectos secundarios en la historia clínico y en el formato preimpreso.Ver anexo 3.

Los pacientes deben ser trasladados a Sala de Recuperación y en caso de sedación excesiva o disminución de la frecuencia respiratoria se administrará Naloxona en dosis progresivas hasta la recuperación.